Porodní plán

... jsem si sepsala už před více než 14 dny. Je na jednu A4 a kousek (tištěno oboustranně :o), je v něm 29 bodů - přání, která chci nebo nechci během porodu a po něm absolvovat.

Jde  mi hlavně o to, aby porod proběhl co nejvíce přirozeně a fyziologicky, bez co nejmenšího počtu lékařských zásahů. Pokud to ovšem v nemocnici vůbec jde. Nejlepší by bylo zřejmě porodit s takovýmto záměrem doma ... ale o tom už jsem psala - rodina. A tak se jede do nemocnice :o)

Od doby, co se porodů ujali lékaři - chlapi (posledních asi 200 let), došlo k tzv. "aktivnímu vedení porodu", často už jeho 1. fáze, to nemluvím o fázi druhé a třetí, najednou se začalo do porodů nepřiměřeně a hlavně ve většině případů zbytečně zasahovat - urychlovat, tišit bolest, preventivně zavádět, nastřihovat, lékaři si určili polohu ženy při porodu, která je pro ně nejvýhodnější, začali řídit ženě tlačení, nadbytečně monitorovat plod i matku - bez techniky se dnes už nedá ani rána ... a najednou žena tam byla jaksi navíc, skoro zbytečná - mám pocit. Určitě jsou porody, kdy lékaři odvedou skvělou práci a ženě a miminku zachrání život - komplikace se mohou objevit, to je jasné.

Myslím, že v posledních letech se volá oprávněně po polidštění (poženštění :o) porodů a myslím, že se to snad začíná už i leckde dařit. Pořád jsme ještě na chvostu oproti jiným vyspělým zemím, kde fungují úplně bezproblémově porodní domy s porodními asistentkami, domácí porody s porodní asistentkou, ambulantní porody v nemocnici, a samozřejmě i porody v porodnici, kam ale chodí většinou jen rizikové ženy, nebo ženy, které si to prostě přejí. A to je podle mě to důležité - mít volbu, moci se rozhodnout, jak to chci, co je pro mě důležité. Pokud se žena cítí jedině bezpečně v porodnici - proč ne, doma by možná mohla mít komplikace, protože by se bála.

U nás takové možnosti ještě nejsou úplně běžné - sice probíhají domácí porody, ale je jich velmi málo a je problém se zajištěním porodní asistentky. A taky mám pocit, že když dojde ke komplikacím, že lékaři často mají tak trochu špatně skrývanou radost z toho, že to doma zase nedopadlo, že přeci jen v porodnici je to zkrátka to jediné pravé ořechové - bezpečné. Aspoň z televize, kde se to vždy důkladně rozmázne, to na mě vždy takto působí. Ale kolik žen odrodilo doma a bez problémů - o tom se nemluví.

Přesto je u nás alespoň možnost promyslet si, co chci, a sestavit si porodní plán, se kterým by v porodnici měli umět pracovat a vyjít ženě maximálně vstříc (ale je to nemocnice od nemocnice jiné - někde jsou zvyklí, jinde vůbec ne). A tak jsem toho využila :o)

V úterý jsme jeli s manželem se podívat do porodnice (po předchozí domluvě) a zároveň jsem měla v plánu svůj "plán" zkonzultovat - minimálně s porodní asistentkou (PA), pokud ne rovnou s lékařem či primářem. Abych věděla, co od porodnice mohu očekávat a co ne. Podle toho, co o sobě naše porodnice píše na stránkách APERIA, by 95% mých přání neměl být absolutně žádný problém :o) Tak jsem byla zvědavá ...

Ujala se nás velmi milá a příjemná PA, která s námi začala probírat plán bod po bodu. Nakonec se ukázalo, že by tam snad opravdu neměl být zásadní problém. Některá má přání tedy byla na hraně, a když už to vypadalo, že to snad nepůjde zrealizovat, vždy se PA snažila najít řešení. Buď jim budu muset podepsat, že něco nechci (revers) - třeba že nechci preventivně zavést flexilu (kanylu) - kvůli tomu se se mnou ještě zřejmě zkontaktuje primář porodnice.
Nebo že mám informovat primáře dětského oddělení o tom, že nechci měřit a vážit miminko ihned po narození, ale až např. po 2 hodinách, protože chci miminko položit hned na břicho a chci aby tam taky pěkně zůstalo a také aby došlo k prvnímu přiložení. Té první hodině po narození, kdy je dítě s maminkou v kontaktu a poznávají se, se říká "zlatá hodina" a je hrozně důležitá a já bych nechtěla, aby nám ji někdo kazil odnášením miminka, i když jen na chvíli.

Prvnímu ohledání a vyšetření miminka se asi nevyhnu (Apgar skóre apod.), to si asi neodpustí, ale mám v plánu, aby všechna první vyšetření byla prováděna na mém břiše. Ze začátku se to jevilo jako problém, PA mě přesvědčovala, že to je jen chvilička, že hned vedle mě na přebalováku mimčo rychle obodují, zkouknou a vrátí mi ho. Ale proč by měly mimčo hned kolonizovat  bakterie personálu a vůbec nemocniční brebery, jen ať je pěkně u mě.
Když už jsem se začínala nesouhlasně mračit, připustila PA, že by to vlastně možná šlo udělat u mě na břiše a to vážení a měření odložit na později, že by to zas takový problém neměl být, a vlastně jsem pochopila, že už to i dělali, takže rozhodně nejsem první, kdo s takovým přáním přišel.

Jen mě ještě, jak jsem už psala, zkontaktuje zřejmě primář z dětského (nebo já jeho), dají mi vědět (nechala jsem jim tam mail a telefon), jednak jde o to, aby věděl, že se vážení a  měření odkládá, aby prý nevznikl informační šum a někdo nedostal vynadáno, že na to zapomněl :o) a také mi prý řekne, jaké ručníky si mám připravit na otření a zabalení dítěte po narození, když chci svoje, jak je připravit, aby byly ok do nemocnice.

Trochu jsem se obávala toho, jak se bude PA tvářit na to, že nechci rodit vleže (ani v pololeže), že chci zaujmout polohu, která mi bude nejvíc vyhovovat. A ani to nebude problém. Do poslední chvíle si můžu dělat, co chci, na poslední fázi pak mi doporučila a i názorně předvedla, že se dá klasické lehátko, na kterém se rodí, upravit v podstatě do "židle", kde v podstatě budu sedět, nohy nebudu muset mít v žádných madlech, ale jen zapřené, protože na zem bych nedosáhla. Přišlo mi to jako fajn alternativa a kompromis. Jen škoda, že mi ji nikdo nenabídl tehdy před 6 a půl lety, kdy jsem rodila Ninušku. Lehátka jsou to totiž pořád ta samá :o(

S tím také souvisí použití tzv. Kristellerova manévru neboli exprese (tlačení na horní pól dělohy; také jsem tomu slyšela říkat "břišní lis"), který si nepřeji pro "usnadnění" vytlačení miminka. U Ninušky se mi váleli po břiše pěkně, to si pamatuju. Dočetla jsem se však, že je to nebezpečné pro maminku i pro miminko z mnoha důvodů - při tlaku na dělohu se do krve vyplavují koagulační působky, které mohou způsobit trombózu. Také hrozí poranění břišních orgánů ženy nebo poranění dítěte, dokonce to může způsobit i rupturu dělohy.
Navíc je tento postup non lege artis a je nedoporučovaný (podle manuálu vydaného Světovou zdravotnickou organizací), ale přesto se s ním stále ještě mnohde setkáme.

V červnu v naší porodnici rodila moje švagrová, miminko jí skoro vleže vytlačit nešlo a tento manévr byl úplně samozřejmě použit a nikdo to neřešil. Myslím, že už jen to, že poloha při porodu je přirozená, tzn. že se mimi rodí směrem dolů a ne proti gravitaci, tak to vylučuje expresi prakticky použít (po sedící či klečící ženě se nejde válet).
PA asistentka nám tvrdila, že je to samozřejmé, že Kristellerův manévr nepoužívají v žádném případě, že se to nesmí a že si to pan primář ani nepřeje :o) Tak to jsem si oddechla, ale je to zvláštní, že ještě v červnu byl použit :o) Prý je bezpečnější v případě, že miminko nejde ven, použít vax nebo kleště, než tento manévr!

Tím, že mám v porodním plánu bod, ve kterém chci vědět o veškerých zásazích a nutném podávání léků u mě i u dítěte a že si nepřeji žádný zásah bez mého vědomí a svolení u mě ani u dítěte, mi začala PA vypočítávat co mě a mimi všechno čeká.
I když jsem se na to připravovala po teoretické stránce, přesto jsem vůbec nevěděla, že se na vypuzení placenty podává do kanyly nějaký "lék" - nejčastěji hormon oxytocin, ale i jsou asi i jiné možnosti, který proces "zajistí" a taky uspíší. Tady asi je ten problém s kanylou, když ji nebudu mít, nebudou mi ho moci dát. Což mi vůbec nevadí, stejně bych ho nechtěla - WHO ve svém porodním manuálu totiž píše:

"Zatím nelze učinit definitivní závěr o hodnotě aktivního vedení porodu v III. době u zdravé populace s nízkým rizikem. Termín "aktivní vedení" se užívá pro kombinaci různých zásahů s rozdílnými účinky a vedlejšími účinky. Všechny pokusy, které srovnávaly aktivní vedení s vyčkávacím přístupem, byly provedeny na klinikách, kde bylo aktivní vedení normálním postupem. Je třeba provést pokus v prostředí, kde je normální aktivní vedení i vyčkávací přístup. 
Výskyt vážných, i když vzácných komplikací (srdeční komplikace, eklampsie, inverze dělohy atd.) nelze v náhodně rozdělených pokusech zkoumat, přesto však tato skutečnost může mít zásadní význam pro rozhodování o tom, zda a kdy se aktivní vedení doporučuje pro širší populaci. Vážné pochybnosti o rutinním profylaktickém používání ergometrinu nebo kombinace oxytocinu a ergometrinu jsou opodstatněné, a podobné se vztahuje i na kontrolovanou trakci pupeční šňůry jako rutinního postupu.

Závěrem lze shrnout, že aplikace oxytocinu ihned po porodu předního ramínka nebo po porodu dítěte se zdá výhodná, zejména u žen s vyšším rizikem poporodního krvácení nebo u žen, které jsou ohrožené i malou ztrátou krve, například ženy s těžkou anémií. Pochybnosti zůstávají u kombinace s kontrolovaným tahem za pupeční šňůru a u rutinní aplikace u zdravých žen s nízkým rizikem. 

Doporučení této praktiky by znamenalo, že výhody tohoto vedení vyváží nebo dokonce přesahují rizika, včetně potenciálních vzácných, ale vážných rizik, která se mohou prokázat teprve v budoucnosti. Dle našeho názoru je příliš brzy na to, abychom doporučili tento způsob aktivního vedení porodu v III. době porodní u normálních porodů s nízkým rizikem, i když bereme na vědomí předchozí doporučení daná WHO (1990, 1994c). Pokud se z různých důvodů aktivní vedení uplatní, zůstane řada otázek nezodpovězena, včetně optimálního načasování profylaktických oxytocinových injekcí."

Já anémii nemám, ani snad zvýšenou krvácivost. Pokud porod bude probíhat normálně, fyziologicky, zkrátka dobře, žádný oxytocin - ani na urychlení porodu, což není vůbec doporučováno, ani na vybavení placenty - nechci, natož nějaké tahání za ni. Určitě chci porod placenty podpořit sáním miminka, což vyplaví přirozený hormon oxytocin se všemi příjemnými důsledky na psychiku dítěte i maminky (což umělý hormon nikdy nezajistí, ten zajistí jen kontrakce dělohy).
Samozřejmě, pokud vyvstanou problémy, bude to trvat moc dlouho apod., asi se nechám "přemluvit" k nějakému zásahu.

Přestřižení pupečníku až po jeho dotepání (obvykle 3 - 4 minuty), což bylo další z mých přání, není vůbec žádný problém, obvykle to tak prý dělají.
Četla jsem, že nejsou doloženy žádné výhody časného přestřižení pupečníku, spíše nevýhody, takže není důvod přerušovat krevní oběh miminka a maminky ihned po narození, ale těch pár minut počkat. Mimi tak prý dostane ještě i železo (výhodné proti případnou anémii) na poslední chvíli.
Jen pokud dotepávání trvá příliš dlouho, může prý dostat dítě snázeji žloutenku (hyperbilirubinémii), na druhou stranu ji může dostat dítě i při časném přestřižení, nejsou žádné doklady o tom, že by se výskyt žloutenky nějak výrazně zvyšoval dotepáváním pupečníku. Navíc je to fyziologické a přirozené a časné podvázání pupeční šňůry má být opodstatněné, má mít svůj konkrétní důvod.

Ještě chci pořešit prokapávání očí novorozenců, o kterém jsem vůbec nevěděla - to ani v plánu nemám. Dříve se to dělalo nějakou chemikálií a miminko potom prý minimálně 14 dní nevidělo, teď se to dělá antibiotiky, a to z důvodu případného přenosu kapavky do očí dítěte při porodu, kdyby ji matka náhodou měla. Mohl by prý vzniknout kapavkový zánět očí, který v nejhorším případě může vést až k oslepnutí (tuším že snad 1-2 děti z 1000).
Jenže kolik žen má kapavku? Prý se nedá úplně přesně zjistit z testu u matky, musela by se testovat asi několikrát, takže se pro jistotu kape do očí všem dětičkám. Ale hned u novorozence preventivní aplikace atb? Přijde mi to dost drsný. No nevím ... O každý lék, o který moje dítě bude mít méně - obzvlášť tak maličké, lépe ...

Toto není celý můj porodní plán, jen jsem chtěla vypíchnout pro mě to nejpodstatnější.
Samozřejmě sem patří žádné dokrmování bez mého souhlasu, nemytí dítěte komerční kosmetikou, nemytí dítěte hned po porodu, nastřižení jen pokud to bude NEZBYTNĚ nutné, což si myslím, že je málokdy, žádné protrhávání plodových blan, neurychlování porodu (oxytocin), žádné léky na tišení bolesti (jen nefarmakologické prostředky - míč, sprcha, vana, masáž apod.), co nejmíň vyšetřovat a monitorovat mě i miminko a tak podobně.

Teď už jen zbývá, aby vše proběhlo hladce a stvoření plánu mělo vůbec nějaký smysl.
Každopádně nelituju vůbec, že jsem si toho tolik načetla, protože na svůj 1. porod jsem šla absolutně nepřipravená, nevěděla jsme, která bije, a spousta věcí mě zaskočila, mnoho z nich dodnes vnímám nepříjemně - a tím nemyslím to, že to bolelo, jako spíš reakce a chování personálu.

Jo, a určitě mi pomůže, když na mě budete pozitivně myslet :o)))

Moc mi u sestavování porodního plánu pomohl internet, čerpala jsme z mnoha zdrojů, jako například z již zmiňované příručky WHO (Světové zdravotnické organizace) - http://www.iham.cz/prirucka-who/prirucka_who_1.php,
také z článků z Bulletinu Joalis o těhotenství a porodech -  http://www.joalis.cz/cs-CZ/files/1622/zari-rijen%202010.pdf a http://www.joalis.cz/cs-CZ/files/1622/zari-rijen%202010.pdf,

dále pak ještě např. z těchto stránek:
http://www.babyweb.cz/Clanky/a5372-Jak-jsme-sestavovaly-porodni-plan.aspx, http://www.naseporodnice.cz/porodni-plan.php,
http://www.modrykonik.cz/diskuse/tema/prirozeny-porod-vase-zkusenosti-a-tipy-2/, http://www.emimino.cz/denicky/prestrihnout-nebo-nechat-dotepat-1457/,
http://www.baby-cafe.cz/modules.php?name=Forums&file=viewtopic&t=27345, http://www.evalabusova.cz/rady/plan.php,
http://www.porody.net/,
http://www.omlazeni.cz/domaci-porody-56-10309-7.html, http://blog.baraka.cz/category/zeny-a-porody/, http://normalniporod.cz/,
http://is.muni.cz/th/214694/lf_b/Bakalarska_prace.txt

a hodně mi dalo také přečtení knihy Aby porod nebolel od Lucie a Radka Groverových - Suchých (https://www.facebook.com/pages/Aby-porod-nebolel/170941949618810).